『高額療養費制度』自己負担限度額を超えた医療費を払い戻し

高額療養費制度

制度について

対象者

健康保険の被保険者で、1ヶ月の医療費を自己負担額の上限を超えて支払った人

補助金額

支払った医療費 – 自己負担限度額
※所得に応じて自己負担額が異なる

申請方法

健康保険組合に申請

テレビで医療保険のCMを見かけて「そろそろ入った方がいいかも…」と思っている方もいるのでしょうか。

普段私たちは病院に行く際に健康保険で3割負担になりますが、それでも何回も病院通いになると家計の負担となります。特に大きな病気であればあるほど費用は高額になり、医療保険に入っていない方は「入っておけばよかったなぁ」と思うかもしれません。

しかし実は医療保険に加入していなくても、高額療養費制度という制度を利用することである程度負担をカバーすることができます

今回は意外と知らない人も多い高額療養費制度について勉強していきましょう。

そもそも高額療養費制度とは?

思わぬ病気の時のために医療保険への加入や医療保険の見直しをするという人も多いのではないでしょうか。しかし実は民間の医療保険にわざわざ加入しなくても、すでに加入している健康保険の中の制度の1つである高額療養費制度で負担を軽くすることができます。

健康保険に加入していれば誰でも利用できる

私たちは会社員であれば会社加入の健康保険、自営業の方は国民健康保険で毎月保険料を支払っています。

もちろん民間の医療保険に加入して万が一大きな病気になったときのために備えるのもいいのですが、まずは健康保険で何ができるのかを知りましょう。

健康保険と言えば病院で診察を受けた際の窓口での負担が3割になるというイメージが強いですが、それ以外にもたくさんのサービスを受けることができます。

特に高額療養費制度は知っておく必要のある制度です。

高額療養費制度を利用しても経済的負担が大きい場合は民間の医療保険への加入を検討しましょう。

1ヶ月にかかる医療費が一定の金額を超えた場合支払わなくていい

高額療養費制度は1ヶ月にかかる医療費を一定の金額以上は払わなくていいというものです。

対象となるものは健康保険が適用になる費用のみで、入院した際の食事代や差額ベッド代、テレビのカード代などは自己負担となります。

また、限度額を超えたかどうかは1ヶ月単位で判定します。月の始めから月末までがひとくくりとなります。そのため、月をまたいで入院をした場合、その入院期間の合計金額が一定金額を超えていたとしても月ごとに見たときに超えていなければ高額療養費制度を利用することができませんので注意しましょう。

例えば、7月26日から8月6日まで入院したとしたときに、合計金額は上限を超えていても、7月分、8月分でみたときに上限を超えていないと高額療養費制度の対象外になってしまいます。

なお、上限を超えた月が3ヶ月あればその3ヶ月間は高額療養費制度を利用することができ、さらに1年間で4カ月目からは自己負担額がさらに安くなります。

高額療養費制度の自己負担額の上限は?

高額療養費制度では自己負担額の上限を超えた分の医療費は免除となりますので、自己負担額の上限について知っておく必要があります。自己負担額の上限は所得や年齢によって異なり、さらに70歳以上の高齢者の方に対しては2018年8月に改正されました。

69歳以下の上限額

報酬月額自己負担額の上限
原則(3カ月目まで)多数利用(4ヶ月目から)
市区町村民税非課税35,400円24,600円
~26万9,999円57,600円44,400円
27万円~51万4,999円80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
51万5,000円~81万9,999円167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
81万円~252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
140,100円

70歳以上

年収自己負担額の上限
外来のみ(個人ごと)それ以外(世帯ごと)
住民税非課税生体Ⅰ8,000円15,000円
住民税非課税世帯Ⅱ8,000円24,600円
一般
(年収約156万円~約370万円)
18,000円57,600円
現役並み①
(年収約370万円~約770万円)
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
現役並み②
(年収約770万円~約1,160万円)
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
現役並み③
(年収1,160万円~)
252,600円
+(医療費-842,000円)×1%

実際の自己負担限度額について

では1ヶ月に総額100万円以上の医療費がかかった場合で計算をしてみましょう。

69歳以下で、報酬月額が29万円だとします。健康保険の窓口負担は3割です。

医療費が100万円かかったとしても、保険適用で7割にあたる70万円は負担する必要がもともとありません。窓口負担の3割にあたる30万円がここでは高額療養費制度の対象となります。

報酬月額が29万円なので27万円以上の欄を確認し、計算を行います。

80,100円+(100万円―267,000円)×1%=87,430円

高額療養費制度を利用することで30万円かかる自己負担分が約9万円で抑えられることがわかります。

もし治療費が高額になったとしても、制度を利用することでかなり自己負担額が安くなることがわかります。

自己負担額がさらに軽減される健康保険組合もある

会社が加入している健康保険組合はその会社ごとに異なりますので、中には自己負担額がさらに軽減されるところもあります。組合によっては「付加給付」というものを独自に定めるところがあり、さらに医療費が安く抑えられます。

多くの健康保険組合で付加給付を定めていますので、一度確認してみると言いでしょう。ただし組合によっては付加給付が廃止になることもありますので、利用するときに確認しておきましょう。

高額療養費を申請する方法

高額療養費は申請しないと利用することができません。高額療養費は基本的には先に医療費を支払い、その後申請によって返金されますが、事前に「限度額適用認定証」を申請することで、窓口での自己負担額を減らすことができます。

一時自己負担後に申請する場合

医療機関の窓口で一度医療費を支払った後に、申請をして返金となります。

加入している健康保険によっては診療報酬明細書(レセプト)で高額療養費を自動的に払い戻しをすることがありますので、申請が必要ではない場合があります。そのため、申請前に一度確認をするといいでしょう。

高額療養費を申請するときには医療機関が発行する領収書が必要となるため、大切に保管しましょう。

申請窓口

  • 健康保険…加入している組合に申請
  • 国民健康保険…役所の担当窓口で申請

必要な書類

  • 保険証
  • 医療機関の領収書(保険適用のもの)
  • 印鑑(シャチハタ不可)
  • 振込口座がわかるもの

「限度額適用認定証」の申請をする場合

事前に「限度額適用認定証」を交付されていれば窓口での負担が軽くなります。限度額適用認定証を取得するには加入している健康保険に申請する必要があります。

外来や入院のときに窓口に提示することで、窓口での自己負担が軽減でき、事前に立て替える必要がありません。

自己負担限度額を超えるかどうかわからなくても、申請自体はすることができますので、先に申請しておきましょう。

申請窓口

  • 健康保険…加入している健康保険組合に申請
  • 国民健康保険…役所の担当窓口に申請

必要書類

本人確認書類(マイナンバーが記載されたもの)

【マイナンバーカードを持っている場合】

  • マイナンバーカードのコピー(表・裏)

【マイナンバーカードを持っていない場合】

  • マイナンバーが記載された書類いずれか1つ(個人番号通知のコピー、住民票、住民票記載事項証明書)
  • 身元確認書類(コピー)いずれか1つ(運転免許証・パスポート・その他官公署発行の写真付き身分証明書)

必要書類は各健康保険組合によって異なりますので、申請前に確認しましょう。

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