『傷病手当金』病気や怪我で休んでしまった方に支給される

傷病手当金

制度について

対象者

労災以外の病気や怪我で働けなくなった方

補助金額

給料の約3分の2

申請方法

支給申請書を健康保険に提出する

仕事時間外に怪我や病気で働けなくなると、収入がなくなりますので心配になる方もいるでしょう。そんなときに利用できるのが健康保険の傷病手当金です。

傷病手当金は病気や怪我で休職中の生活を保障するための制度です。

申請自体は難しくありませんが、いくつか注意点があります。

そこで今回は健康保険の傷病手当金の概要や条件、申請方法、注意点を解説します。

この記事を読むことで、万が一の時にスムーズに傷病手当金の申請ができるようになります。

傷病手当金の概要

健康保険は病院の保険診療で使うというイメージが強いですが、病気や怪我(勤務時間外)で働くけなくなったときに利用できる制度で、健康保険から毎月の給与の約3分の2相当が支給されます。

また、加入している健康保険の種類によっては支給期間が1年6ヶ月以上になる場合や、支給額が3分の2よりも多いことも場合もあります。

傷病手当金の受給条件は?

健康保険傷病手当金を受給するにはまず健康保険に加入する必要がありますが、そのほかにも以下の条件を満たさなければなりません。

支給条件
  • 業務以外での怪我や病気を治療していること
  • 病気や怪我で仕事ができない
  • 4日以上仕事を休んでいる
  • 休職中に給与の支払いがないこと

業務以外での怪我や病気を治療していること

健康保険の傷病手当金はまず労災ではなく、業務以外で怪我や病気を治療していることが条件です。

そのため、治療していない場合や業務中や通勤中などの怪我は対象外となります。ちなみに業務中や通勤中の怪我は労災にあたりますので、労災保険の給付対象となりますので傷病手当金の申請をすることはできません。

病気や怪我で仕事ができない

怪我や病気でも仕事をしている場合は傷病手当金の支給対象にはなりません。傷病手当金を受け取るには怪我や病気で仕事ができない状態でなければなりません。

仕事ができるくらい程度の軽いものだと受給対象にはなりません。

医師の診断を受け、労務不能と診断されて初めて支給対象となります。

4日以上仕事を休んでいる

3日連続で仕事を休んで、4日目以降も仕事を休んだ日が無ければなりません。

ただし、怪我や病気で休職した最初の3日間は、支給対象外となる「待期期間」となりますので注意してください。

3日が経過して待期期間が終了してから傷病手当金の支給対象となります。

待期期間は有給休暇や土日祝日も含む

待期期間は3日連続で休んでいることが重要になります。そのため、例えば2日連続休んだ後に出勤すると、待期期間とはなりませんので、傷病手当金が受け取れません。

また、この待期期間は欠勤した日だけでなく、有給休暇や土日祝日も含みます。

つまり、土日休みの会社なら、金曜日に欠勤して土日休めば待期期間が3日となりますので、休日後も続けて休む場合も傷病手当の受給対象となります。

休職中に給与の支払いがないこと

健康保険の傷病手当金を受給するには、休んでいる期間中に給与の支払いがないことが条件です。休業中でも有給休暇利用して給与を支給されていると、傷病手当金の対象外となります。

傷病手当金は怪我や病気で働くことができない方の生活保障として支給されるからです。

ただし、給与が支給されていても、給与の支給額が傷病手当金の給付額よりも少ない場合は、差額が支給されますので、忘れずに申請しましょう。

傷病手当金の支給額について

傷病手当金は給与の約3分の2が支給額となっています。ただし、毎月の給与は残業の有無によって変動しますので、必ず同額が貰えるというわけではありません。そこで、傷病手当金は「標準報酬月額」で計算していきます。

傷病手当金の計算方法

傷病手当金の支給額(日額)は以下のように計算します。

支給開始日前の標準報酬月額の平均額(12ヶ月)÷30日×3分の2=傷病手当金の支給額(日額)

1日あたりの支給額(日額)を計算したら、これに労務不能で休業して支給対象となった日をかけることで、実際の支給額を算出することができます。

支給対象日額は土日祝日も対象となりますので、土日休みの会社の場合なら土日も休業日数に含みます。

傷病手当金の支給期間について

健康保険の傷病手当金は原則1年6ヶ月間支給されます。待期期間がありますので、会社を休み始めた日から3日間は含まれませんので注意してください。

この1年6ヶ月という期間は勤続年数は関係ありませんので、入社してすぐに病気や怪我などで働けなくなっても、傷病手当金は1年6ヶ月支給されます。

また、契約社員やパート社員でも傷病手当金の支給対象となります。

もしも傷病手当金の支給期間が終わっても仕事ができない状態である場合は障害年金が支給できる可能性がありますので、そのときは条件を確認してみると良いでしょう。

傷病手当金の申請方法は?

傷病手当金を受給するには申請する必要があります。

健康保険ごとに書式が異なるため注意

傷病手当申請方法はどの健康保険でも概ね同じですが、書式が健康保険組合によって異なりますので、あなたが加入している健康保険組合の書式を使用しましょう。

ちなみに協会けんぽ(全国健康保険協会)に加入している場合は、協会けんぽのHPから申請用紙をダウンロードすることができます。

傷病手当金の申請方法

傷病手当の申請方法は以下になります。

申請方法
  1. 支給申請書の本人必要事項に記入する
  2. 会社に会社記載部分への記載をお願いする
  3. 主治医に医者記入欄への記載をお願いする
  4. 健康保険に支給申請書を提出する

①支給申請書の本人必要事項に記入する

支給申請書は本人記入欄だけでなく、会社記入欄と医師記入欄があります。

まずは本人記入欄に必要事項を記載しましょう。

ちなみに協会けんぽの場合は4枚1セットの支給申請書ですが、1枚目と2枚目は本人記入欄になります。

②会社に会社記載部分への記載をお願いする

次に会社に会社記入欄に記入してもらうようお願いしましょう。

もし、会社に人事担当者がいるのであれば、人事担当者に作成依頼をしましょう。

人事担当者がいなければ上司に担当者を確認しましょう。できれば記入例も添えて担当者に作成依頼をすると丁寧です。

③主治医に医者記入欄への記載をお願いする

そして主治医にも必要事項に記入してもらいましょう。

こちらも記入例を添えるといいでしょう。

④健康保険に支給申請書を提出する

支給申請書にすべて記入できたら、健康保険に提出します。一般的には会社経由で申請書を提出することが多いのですが、自分で健康保険に直接提出しても問題ありません。

なお、協会けんぽに申請する場合は支給申請書の他に以下の書類を添付する必要があります。

退職してから1年いないに就職し、前職も協会けんぽの場合前職の社名・所在地・連絡先・雇用期間などを記載した用紙
怪我の場合負傷原因届
交通事故で加害者がいる場合第三者行為による傷病届

加入している健康保険が協会けんぽ以外の場合、申請する健康保険に添付書類を確認しましょう。

申請は1ヶ月に1回が良い

申請はまとめて何ヶ月分かをまとめて行うこともできるのですが、長期分をいっぺんに申請しようとすると、医師の証明が得られなくなる可能性があります。

そのため、会社を怪我や病気で休まないといけなくなったら、毎月申請するのが望ましいでしょう。

月給制の場合は、勤務先の給与の締め日後にその月の傷病手当金の申請を行います。

例えば、毎月月末締めの10日払いなら1月の傷病手当金は1月31日を過ぎてから申請することができます。

申請してから支給されるまでに約2週間から3週間ほどかかりますので、お金はしっかりやりくりする必要があるでしょう。

傷病手当金の申請をするときに注意すべきこと

傷病手当金を申請するにあたっていくつか注意すべきことがあります。

会社との関係が悪いと申請できない可能性も…

申請書は自分で記入する欄だけでなく会社にも記入してもらう欄がありますので、会社との関係が悪いと申請しづらい場合があります。

人によっては上司からのパワハラが原因で病気になったり、病気が原因で会社との関係が悪くなってしまったという人もいるかもしれません。

会社との関係が悪いと、会社記載欄への記載をお願いしても断られることがあり、申請することができなくなる可能性があります。

傷病手当金を申請したければ、会社との関係は良好に保っておきましょう。

主治医ともできるだけ良い関係を築くこと

傷病手当金の申請をするには主治医に必要事項を記入してもらう必要もありますので、主治医と良い関係を築くことも大切です。

もし主治医との関係が悪く労務不能と診断してもらえなければ申請ができません。私情で虚偽の診断をする主治医はいないと思いますが、万が一ということがありますので、主治医との関係は良好に保ちましょう。

退職希望でも申請は退職前にするのがベター

労務不能になったことで退職を考えていて、退職してから傷病手当を申請したいと思う人もいるでしょう。

退職後に傷病手当金の申請は一応できるのですが、現状では非常に難しいです。ですので、退職を考えていても一番最初の申請は退職前に行ったほうがいいでしょう。

何らかの事情で退職後でないと申請をすることができないという場合は、

  • 退職日の前日以前に休職を3日以上連続でしていること
  • 退職日に会社を休んでいること
  • 会社に退職前の休職期間の証明書を発行してもらうこと

の3点をしっかり押さえておきましょう。

現在の勤務先での在職期間が1年未満の方は注意

現在の勤務先での在職期間が1年未満の方は注意しないといけません。退職日前に健康保険に加入していても、加入期間が1年に満たないとそもそも対象外ですので注意しましょう。

ただし、

  • 1年以内に転職していて前の勤務先と今の勤務先の健康保険が同じである場合
  • 前の勤務先を退職した次の日に今の勤務先で健康保険に加入していて空白期間が無い場合
  • 前の勤務先と今の勤務先の健康保険加入期間をあわせて1年以上である場合

これらの条件をすべて満たしていれば、仕事を退職していても申請をすることができます。

注意点を踏まえて申請を行うことで失敗することなく申請することができます。申請から支給までに少し時間がかかりますので早めに準備しましょう。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です

このサイトはスパムを低減するために Akismet を使っています。コメントデータの処理方法の詳細はこちらをご覧ください